STICHTING DUTCH COUNTRY & WESTERN DANCERS

INSCHRIJFFORMULIER CURSUS INSTRUCTEUR  COUNTRY LINE DANCING

Dit formulier  invullen, uitprinten, ondertekenen en opsturen naar:
Algemeen secretariaat St. DCWD
Vinkenborghlaan 91
2265 GD Leidschendam


NAAM DANSGROEP

NAAM (EVENT. MEISJESNAAM)

ADRES

POSTCODE + WOONPLAATS

TELEFOONNUMMER

GEBOREN D.D. + GEBOORTEPLAATS

EMAILADRES

AANTAL DANSJAREN
AANTAL JAREN VAN LESGEVEN

EVENTUELE MEDEDELINGEN (Max 2 regels)


DATUM:     HANDTEKENING: